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“耳再造救助计划”公益基金援助

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伴感染的先天性中外耳畸形手术切口设计

来源:丽都小编

发布于:2019-09-29

    先天性中、外耳畸形常同时发生,主要表现为小耳畸形、外耳道狭窄或闭锁及中耳畸形,即外观畸形和听力障碍,治疗上有改善外观和听力的双重需求。目前改善外观主要采取耳廓再造的方式,局部皮肤完好、血供好是根本的保证,为了获得最佳的整体效果,一般原则是再造耳廓完成后,再进行对局部皮肤、血供有损伤的听力重建手术[1]。但是,有一类患者伴发有感染病灶,如耳后脓肿、胆脂瘤(外耳道、中耳、乳突)(图1A-C),必须得先清理感染病灶后,才能进行耳廓再造手术。因小耳畸形、外耳道闭锁或狭窄,耳甲腔小或无,常规的耳甲腔或耳道切口无法将病灶暴露并清理干净,通常耳科医生处理耳后脓肿、中耳乳突胆脂瘤会采用耳后切口(图1D),破坏了后期再造耳廓的皮肤和血供,影响耳再造耳廓的效果,甚至手术无法进行。本文综合耳科与整形外科技术,兼顾耳廓再造和耳科病灶处理需求,针对此类患者专门设计了手术切口,我们定义为“耳垂耳道切口”,获得很好的效果,报告如下,希望为此类患者的治疗提供参考。
  1 资料与方法
  1.1 临床资料
  我科 2010.08-2017.08 采用新手术切口设计“耳垂耳道切口”完成的 11 例(11 耳)伴发有感染的先天性中外耳畸形病例, 男 5 例, 女 6 例; 年龄4~14 岁, 平均9.7 岁; 左耳 2 例,右耳 9 例。其中耳后脓肿 6 例(全伴外耳道胆脂瘤,1 例同时有慢性中耳炎)、外耳道胆脂瘤 3 例、外耳道中耳乳突胆脂瘤2例(图1A-C)。
  1.2 手术
  1.2.1 “耳垂耳道切口”设计与骨膜瓣设计 消毒、铺单后,用无菌画线笔,在残耳中部画出II期耳廓再造时的再造耳垂切口线,小耳甲腔内取相当于耳界沟后切口,后移的距离根据外耳道口及耳甲腔的大小来确定,同时自耳道口12点方向纵切、并向脚屏间切迹延伸0.5-1.0cm(图1E)。在耳界沟后切口处剔除小片耳甲腔软骨(以扩大耳道口、防止软骨外露感染)及部分皮下组织,骨膜瓣设计与否根据耳道口大小及软组织量的情况来决定,耳道口小、软组织多的设计使用向外翻转的骨膜瓣,形成外耳道外侧段,以防止耳道口狭窄。
  因患者后期有耳廓再造需求,耳后脓肿区切口仅切除坏死组织区,尽可能保存耳后皮肤和皮下组织完整,在清除病灶的同时,为后期耳廓再造保留条件。注意:不能采用耳后乳突根治切口,以免切断耳后皮肤及皮下组织瓣。
  1.2.2 麻醉 采用全麻+局麻
  1.2.3 手术方法
  残耳处理:按设计切口切开残耳,预制再造耳垂,最后结束时,将切开残耳缘对接缝合1-2针(图1F),防止术后两残端漂浮,影响外观造成心理障碍。因术后至少3-6个月才能开始耳廓再造手术。
  病灶清理、外耳道再造或扩大成形:清理耳道内胆脂瘤,彻底清除耳后脓肿,耳后病灶切口尽可能小,通常外耳道有窦道通向耳后脓肿,必须刮除窦道内病变组织,防止复发。中耳乳突内有胆脂瘤者,同时进行处理,行改良乳突根治术或鼓室探查成形术。可在面神经监测下尽可能扩大骨性耳道,直径约1.0-1.5cm。观察手术可操作范围。
  耳道上皮覆盖:清理完病灶后,外耳道再造或扩大成形术按我们以前报告的方法[2],包括骨性外耳道再造或扩大与上皮覆盖两部分。覆盖上皮采用术侧颞部裂层头皮或大腿内侧裂层皮片、拼接覆盖。耳道内依次填入明胶海绵、人工鼓环(部分应用)和碘仿纱条。
  1.3 术后处理
  术后3周左右抽出耳道内填塞物,包括人工鼓环。定期换药,观察后期耳廓再造条件保存情况(包括皮肤组织完整性及血供状况、再造耳垂保留情况等)与外耳道再造效果,直至外耳道上皮完全存活后,采用外耳道扩张器或耳道模型支架进行间歇支撑和扩张,或干纱条填塞、定期更换,以维持耳道形态,2年内定期随访。
  2 结 果
  11例(11耳)均顺利完成手术,病灶清理干净,无复发。后期耳廓再造条件保存好(包括皮肤组织完整、血供好、再造耳垂保留好),对后期耳廓再造手术无影响。残耳保持术前形状,耳后仅遗留脓肿破溃口部小瘢痕(图 1H)。再造耳道形态好。患者/家属对外观、效果均满意。
  3 讨 论
  1. 新手术切口的效果 既完成了感染病灶清除手术、又预留了后期耳廓再造手术条件。具体有①保存了后期耳廓再造的皮肤、皮瓣条件。耳后无切口瘢痕或仅遗留脓肿破溃口部小瘢痕(图1H),这是耳后乳突根治切口不可能实现的目标。②再造耳道形态好。③残耳保持术前形状。预制再造耳垂后将切开残耳缘对接缝合1-2针(图1F),残耳基本恢复术前状态,防止术后两残端漂浮,对患者术后无心理影响。因术后至少3-6个月才能开始耳廓再造手术,所以维持形状也重要。
  先天性中外耳畸形涉及外观和听力改善序列手术安排,序列顺序正确与否直接决定了最终的整体效果,如耳后皮肤条件完好是耳廓再造术效果满意的前提,所以前期手术一定要预留好后期手术的条件[3-6]。
  2.新手术切口的优点 ①操作简单、可执行性强。但在设计时需要根据对侧耳廓大小、位置设计预制耳垂的大小和位置,以及耳道口的大小、位置。②手术可操作的范围可含盖乳突、中耳腔、外耳道及耳后脓肿区,根据需求扩展。但较理想的方案是:耳廓再造及外耳道、中耳重建手术由同一位医生完成,或由耳科医生、整形外科医生协作完成,提前做好序列手术计划,既能减少手术次数,又能达到最佳效果。
  3. 应用推广 因新手术切口的优点,对有残耳、后期有耳廓再造需求,但又必须先行耳道、中耳乳突手术者,简而言之,就是既想保留后期耳廓再造条件,又需在术区进行切口、有瘢痕形成可能者,均可采用此切口设计达到目的,值得推广应用。
  北京丽都耳部整形中心温馨提示:临床上耳畸形矫正的情况因人而异,患者不可仅凭文章自我诊断。如果您对以上内容还有什么疑问或需要帮助,您可以点击[在线咨询]或拨打24小时热线:010-58396789,我们会真诚解答您的疑问,并为您提供专业的诊疗意见和就医指导!
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