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“耳再造救助计划”公益基金援助

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  • 孙女士 186****5894 已援助 五千元

  • 任先生 158****5256 已援助 一万元

  • 张先生 150****4792 已援助 三万元

耳廓再造术

来源:丽都小编

发布于:2019-09-02

  【概述及诊断】
  1、先天性小耳畸形 (Microtia),或称为先天性外中耳畸形,表现为重度耳廓发育不全、有外耳道闭锁 或狭窄、中耳畸形,而内耳发育多为正常,通过骨传导 有一定听力。需要通过全耳郭再造和听功能重建手术来治疗。临床上最常用的分型为三型:
  Ⅰ度:耳廓的大小、形态发生变化,但耳廓重要的表面标志结构存在,外耳道狭窄,严重时外耳道出现闭锁;
  Ⅱ度:最为典型,只存在呈垂直方位的耳轮 ,呈腊肠状,外耳道闭锁 ;
  Ⅲ度:只存留皮肤、软骨构成的团块,严重者出现无耳。
  2、后天性耳廓缺损、畸形:外伤所致。
  【手术时机选择】
  (1)先天性小耳畸形,宜在6岁以上。
  (2)获得性耳廓缺损,宜在创面愈合后3?6个月。
  (3)患者要求耳廓再造,本人及家属对结果抱现实态度,理解手术难度。
  【手术方法】
  1.分期手术法
  (1)Tanzer四期法(图15-6)
  ①耳垂向后横位移位。
  ②耳后乳突区埋植雕刻的肋软骨支架。
  ③形成耳廓、耳后及乳突区创面游离植皮。
  ④成形再造耳屏和耳甲腔。
  上述各期手术间隔在1个月以上。
        
 
  (2)Brent四期法(图15-7)
  ①由前向后在乳突区植入雕刻的耳软骨支架。
  ②耳垂移位成形。
  ③利用健侧耳甲软骨移植再造耳屏,成形耳甲腔。
  ④从颅侧壁掀起耳廓,耳后和乳突区创面游离植皮。
       
 
  (3)Fukuda二期法
  ①耳垂移位,耳后软骨耳支架埋植及耳屏、耳甲腔再造一次完成。
  ②6?8个月后形成耳廓,耳后及乳突区创面游离植皮。
  2.—期手术法  (图15-8)
  (1)设计颞浅血管为蒂的筋膜瓣翻转覆盖生物耳支架,筋膜瓣的表面游离植皮。
  (2)设计蒂在前的乳突区耳后皮瓣覆盖耳支架的前面,利用该皮瓣延伸出的皮下筋膜组织瓣覆盖耳支架后面,创面游离植皮。
  (3)设计蒂在前的乳突区皮瓣和皮瓣创面深面掀起的皮下组织筋膜瓣,将生物耳支架夹于两瓣之间,筋膜表面乳突区游离植皮。
        
  
  3.皮肤扩张手术法
  (1)皮肤扩张期
  ①乳突无毛区皮下置人50?100ml肾形皮肤扩张器。
  ②1周拆线后扩张器内注水,每周1?3次,每次3?5ml。
  ③完成注水扩张后,扩张皮肤再保持1个月以上的扩张状态。
  (2)耳廓再造期
  ①利用残耳形成耳垂。
  ②形成蒂在前的扩张皮瓣。
  ③在乳突及头皮区掀起蒂在前方的皮下组织筋膜瓣。
  ④去除皮瓣及筋膜瓣的纤维包膜,彻底止血。
  ⑤胸壁切取30cm2皮肤并修薄成全厚或厚中厚皮片,同时切取第7、8肋软骨, 并雕刻成耳支架。
  ⑥将耳支架置入组织筋膜瓣和扩张皮瓣之间,支架下端插入残耳垂内,置负压引流。
  ⑦扩张皮瓣覆盖耳支架的前外侧及耳轮的前后缘。
  ⑧耳后皮下组织筋膜瓣表面及乳突区创面行游离植皮。
  ⑨植皮区包堆包扎。
  (3)耳屏及耳甲腔再造
  【围手术期的处理】
  1.术前处理
  术前首先要对患者及家属的期望值及全身情况进行评估,了解患者及其家属的期望是否合理。术前用X光胶片从健侧取耳模样。按所取模样在患侧作出标示,使再造耳郭的大小、位置的高低、耳轮上脚至外眦的距离、耳垂至鼻翼的距离与健侧大致对称。术前应仔细检查颞浅动脉搏动情况,如遇有颞浅血管损伤及颞浅动脉搏动较弱者则应谨慎。可用多普勒血流检测仪在患侧颞顶部绘出颞浅动脉的走行并作定位标记,以颞浅血管为轴,设计并绘出切口线。
  2.术后处理
  术后主要应注意包扎压力适当、引流充分、固定确实、保护术区、预防感染。术区敷料包扎压力适中,注意避免皮瓣蒂部受压过度,以免造成静脉回流障碍。术区可头皮可持续负压吸引,压力适中,以刚好能吸出渗液为宜。术后要加强抗炎治疗,一般静脉用抗生素5天,术后3天拔除头皮负压引流管,5天拔除耳区负压引流管。创面敷料包扎10天左右,术后10天打开包扎并拆线。
  【常见并发症的预防及处理】
  1.再造耳郭并发症  主要包括:
  (1)再造耳形态不佳:主要原因为雕刻的支架过于粗造;覆盖组织过多,使再造耳臃肿;与原耳垂衔接不自然;未行良好塑形。预防措施:在雕刻支架时尽量形成明显的耳廓结构,有立体感;最好用扩张的局部皮瓣或筋膜瓣加植皮来覆盖;术后良好塑形,固定于正确位置。负压吸引是简便有效的塑形辅助措施;对形态不满意再造耳可在半年后修整。
  (2)再造耳颅耳角过大或过小:耳支架雕刻时未形成正常的颅耳角;支架固定时未形成正常颅耳角,或术后变形、移位,颅耳角改变;皮瓣或筋膜瓣过紧不能形成正常颅耳角;术后未良好塑形;术后筋膜、皮片或皮瓣挛缩;耳支架吸收变形。防治:应形成一个与健侧耳颅耳角角度相近的立体耳支架;注意耳支架与颅侧壁固定后能形成正常颅耳角;皮瓣或筋膜瓣应有足够的大小;选用较厚的断层皮片或全厚皮片移植;雕刻软骨时,易变形部位应整块雕刻;使用稳定不易变形的支架材料。
  (3)再造耳颅耳沟过浅或消失:皮瓣或筋膜瓣过紧而不能形成颅耳沟;因担心蒂部受压影响血供未能局部压迫塑形。防治:形成足够大小的皮瓣或筋膜瓣;颞浅筋膜瓣蒂部应在耳高点以下,翻转后保持蒂部松弛;设计舌形瓣或三角瓣插入颅耳沟;术后良好塑形。
  (4)再造耳异位畸形:原因为术前未准确定位;术中因组织移位致标记线位置相对改变;术中固定不可靠,术后移位;标记线因手术操作而消失;术中健耳暴露差,对比困难。防治:术前仔细设计,准确定位;术中不受设计线移位的影响,并与健侧耳对比,准确定位后固定;进行不在一条直线上三点固定;对于残耳位置不当应进行移位;再造耳位置偏差较大者可于半年后修整。
  (5)耳支架材料导致的并发症:包括支架吸收、支架变形、排异反应等。    防治:就肋软骨支架而言,尽量使用自体肋软骨支架;雕刻肋软骨时应尽量顺其自然弧度,厚度适中;Medpor支架理化性质较稳定,可避免支架变形;发生排异反应时应及时取出耳支架。
  (6)再造耳色素沉着:原因游离皮片移植,色素沉着;皮瓣血运不佳,二期愈合后色素沉着;移植的皮肤本身颜色较深,与面部颜色相差较大。防治:游离植皮时选用较厚的中厚皮片或全厚皮片;尽量选择邻近区域作为供皮区, 用皮瓣覆盖,愈合后颜色变化较小;确保植皮或皮瓣的一期愈合;术后避免强阳光直接照射;避免局部使用类固醇激素;早期的色素沉着者不必急于治疗,部分病例随着时间推移可有所好转。
  (7)再造耳毛发残留:原因系耳后无发区面积过小;扩张器位置不当,头皮的扩张多于无发区皮肤的扩张。防治:对于耳后无发区过小者采用颞蒂耳后皮瓣或筋膜瓣覆盖表面植皮耳再造术;扩张器埋植时,应以耳后无发区为中心,尽量扩张无发区皮肤;毛发残留者后期可行毛囊电解,激光脱毛或手术去除毛囊,但效果较差。
  (8)皮瓣或皮片坏死:原因为皮瓣长宽比例不当,或转移后张力大;损伤皮瓣供养血管或术后皮瓣蒂部扭转;筋膜瓣血运不良或坏死;术后皮片固定不佳;血肿形成。防治:遵守皮瓣设计原则,保证皮瓣良好血供;确保筋膜瓣的良好血供;彻底止血,良好固定,避免血肿形成;皮瓣或皮片表层坏死时,应保留泡皮,避免干燥。全层坏死时,应及时清创,皮瓣转移或游离植皮覆盖创面。
  (9)筋膜瓣坏死:原因为血管解剖变异;术中损伤血管;设计不当,缝合后筋膜瓣过紧;包扎固定不当,压迫筋膜瓣或血管蒂;血肿形成。防治:术前仔细探测筋膜瓣轴心血管走向;操作仔细,避免损伤主要血管;筋膜瓣要足够大,防止缝合后筋膜瓣过紧;包扎固定适中,避免血管蒂部受压;彻底止血,充分引流,防止血肿形成;筋膜瓣坏死,皮片往往不能成活,应及时处理。
  (10)支架外露:早期主要与皮瓣、筋膜瓣、皮片坏死或感染有关;晚期主要与外伤、持久压迫、筋膜瓣或皮片收缩、支架组织相容性不良或排异有关。防治:保证筋膜瓣或皮瓣血供,防止坏死;防止血肿形成,避免感染;避免筋膜瓣或皮瓣、皮片过紧;注意保护再造耳,避免外伤或长时间受压;选择组织相容性良好的耳支架;耳支架部分外露者可进行修补。
  2.其它与手术有关的并发症  主要包括:
  (1)毛发脱落:主要是切口边缘或头皮瓣区域毛发脱落。原因为切取筋膜瓣时过浅,损伤毛囊;皮瓣边缘血供不良,毛囊缺血坏死;包扎过紧,压迫所致。   防治:注意剥离层次,避免毛囊损伤;注意头皮瓣设计,避免尖端过尖;包扎松紧适中;毛发脱落范围较大者可进行后期整形。
  (2)头皮瓣部分坏死:原因为切取筋膜瓣时剥离层次过浅;皮瓣设计不合理,尖端过尖;术后血肿形成、感染;术后过度压迫。防治:注意分离不要过浅;合理设计皮瓣;彻底止血,防止血肿形成,避免感染;适度加压包扎。
  (3)皮下出血或血肿形成:原因为术中止血不彻底;术后引流不畅;凝血功能障碍。防治:术中注意止血;保持术后引流通畅;应用止血药物;出血不止,血肿较大者应及时探查。
  (4)感染:原因为无菌操作不严格;血肿形成;筋膜瓣坏死。防治:严格无菌操作,避免血肿形成;术后预防性抗生素应用;发生严重感染及时引流。
  (5)面神经损伤:切取颞浅筋膜瓣时,损伤面神经颞支或主干。防治:认真设计,精细操作。
  (6)病理性瘢痕形成:主要是耳部、切口或供皮区瘢痕增生,尤其是伴有感染、愈合不良或瘢痕体质者。防治同增生性瘢痕的防治措施。
  3.扩张器相关并发症  主要包括:血肿、感染、切口处扩张器外露、皮瓣坏死、注射壶渗漏、导管扭曲。
  (1)血肿:原因为切口过小,盲视操作,未彻底止血;损伤耳后动脉或其分支;未放引流或引流不畅;全身出血倾向,凝血功能障碍。防治:尽可能通过切口在直视下止血;注意分离平面,不要过深或过浅;留置负压引流并保持通畅;术后扩张器内适量注水扩张,并适当加压包扎;对于出血倾向者应用止血药物;出血不止,血肿较大者应及时探查。
  (2)感染:原因为术中无菌操作不严格,手术器械或扩张器消毒不严格;皮肤切口愈合不良,切口感染向内扩散;注液操作消毒不严,注入液体感染或注射针眼处感染;血肿继发感染。防治:扩张器应严格消毒,最好高压蒸汽消毒;严格无菌操作;确保切口良好愈合;若发生感染经抗感染、冲洗引流治疗无效应及时取出扩张器,并充分引流。
  (3)切口处扩张器外露:原因为切口位置选择不当,扩张器位于切口下或距切口太近;切口愈合不良;拆线偏早;注水时间太早。防治:切口尽量不要选择在扩张器埋置的区域;防止感染,保证切口一期愈合;不要过早拆线,一般10天后拆线;切口愈合前不要急于注水扩张。
  (4)皮瓣坏死:原因为注水速度过快,皮瓣张力过大;剥离范围不够或选择扩张器不当,扩张器不能平铺,扩张囊折叠、成角,皮瓣受压不均;皮瓣过薄。  防治:注水时注意观察皮瓣血运;扩张囊大小适中,分离腔隙要足够大;分离层次不要过浅。
  (5)注射壶渗漏:原因为注射壶质量不过关;注水时针头过粗;反复在同一部位注射;注水操作不当,针头刺入结合部。防治:术前仔细检查扩张器,用小针头穿刺,手术精细操作。
  (6)导管扭曲:原因为手术时放置不当,导管扭曲。防治:注意正确手术操作。