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“耳再造救助计划”公益基金援助

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全耳再造的未来期望

来源:丽都小编

发布于:2019-09-13

   耳再造手术的学术研究年份也是在不断地增加,今天就让我们一起来看看耳再造历史的未来展望
    软组织扩张器的应用在东方人群中比较常见,尤其在我国,其优点是可以提供比较充裕的皮肤,对乳突区皮肤的要求较Brent和Nagata法低;由于外耳轮廓的再造和颅耳角的重建是在同一期完成,因此,再造颅耳角的回缩发生率比较低。该方法的缺点是,皮肤扩张后包膜囊的形成会影响再造耳轮廓的显现,并发症的发生率相对较高。有学者报道,在扩张过程中皮瓣坏死的发生率分别为2.5%(先天性耳畸形患者)和13.8%(耳外伤患者)。由于要抵抗皮肤扩张后的回缩力,支架相对要较厚些。该方法应用于小儿患者时会使其比较痛苦,且扩张器置入时间较长,从置入到取出至少需要2~3个月。为了避免皮肤扩张后包膜囊对再造耳精细结构的影响,Park将扩张器置于筋膜下,通过同时扩张筋膜和皮肤的方法进行全耳再造,并取得了良好的效果。
  对覆盖耳支架软组织的基本要求有两点:一是组织较薄,二是血供良好。Brent和Nagata开展的局部乳突区皮瓣法是目前国际上比较通用的方法,其优势是:①Ⅰ期耳垂的成功转位,不仅缩短了手术周期,同时会使耳垂和再造部分的连接过渡更加平滑;为了确保皮瓣在对耳屏和耳屏间的切迹,即皮瓣较远端的血供,皮下蒂的应用很好地解决了这一问题。②手术治疗的可控性比较强,患者经过二次手术,每次住院平均5d为一个疗程,同时支架受到皮肤回缩而导致部分吸收甚至变形的可能性比较少,因此,外耳支架可以雕刻得比较薄,再造的形态精致、柔和且逼真。其缺点是:如果局部乳突区的皮肤条件较差,比如经过了外耳道成形手术后,由于局部形成的瘢痕导致了皮肤弹性较差,患者发迹线过低等,会使再造耳的效果受到很大影响。
  颞浅筋膜覆盖法往往应用于Medpor全耳再造术中。对颞浅筋膜大小的要求一般为10cm×12cm;由于颞浅筋膜具有血供良好和组织较薄等特点,因此,再造耳的轮廓能得到很好的体现。应用该方法的难点在于,颞浅筋膜的解剖比较精细,血管的走行存在部分不确定性,因此,对于术者的操作要求较高;另外,颞浅筋膜牺牲后,如果再造耳软骨出现外露,需要再次修复,会面临很大的困难。所以,笔者将颞浅筋膜通俗地比喻为全耳再造的“守门员”。当然,对于小耳畸形伴发半侧颜面短小的患者,颞浅血管发育不良会阻碍该筋膜的应用。
  耳再造的平衡确立与成功标准
  笔者认为,任何手术都是打破平衡、又重新确立平衡的过程。如下3个平衡的确立,是保证耳再造成功的关键,即皮肤收缩力的大小、耳支架强度和负压吸引强度的平衡关系。当笔者将雕刻好的耳支架置入皮下后,通过负压吸引,使皮瓣和支架完全贴附,再通过后期皮瓣的收缩,使两者的贴附会更好,从而清晰显现耳郭的结构。然而,如果负压吸引过大、支架过高,会使皮瓣后期的收缩率过大,并易引起再造耳结构过于明显,给人以不柔和的感觉,甚至发生皮瓣坏死、软骨支架的部分吸收和变形等现象。如果负压吸引过小、支架高度不够,虽然可以大大降低皮瓣坏死的风险,但容易发生再造耳的结构模糊甚至无法显现的现象;同样,皮瓣后期收缩率过小也会产生上述现象。因此,确立好3个平衡是耳再造成功的关键。但其中的主要问题是,如何判断皮瓣的收缩强度,尤其是后期的收缩强度,以及扩张后皮瓣的收缩强度,而这些问题较终均会影响再造耳的效果。笔者发现,就皮瓣的收缩强度而言,成人比儿童的大,尤其在后期更明显,因此,对于成人患者,早期负压的强度无须很大,支架的高度也无须太高;而对于儿童患者则正好相反。当然,对于不同个体,皮瓣的收缩强度也存在一定差异,这就是为什么在全耳再造的术前,术者无法明确或保证术后效果的原因。
  全耳再造是整形外科较具挑战性的工作之一,要再造出一个逼真、柔和的耳部的确非常困难。目前,国内及国外的许多文献对耳再造结果的描述都习惯使用这样的术语:三维结构清晰,外形良好,效果稳定,形态逼真等。笔者近期在PRS杂志上发表的关于“中国的耳再造”文章中,就成功的耳再造标准提出了6点要求:①再造耳的位置、大小要适宜,轴向要正确,与健侧比较,前后面的外观保持基本对称一致。②重建的亚结构单位大于10个。③再造的颅耳角稳定,角度适中。④将再造耳和健侧耳的照片独立放大后进行比较,基本对称一致。⑤胸廓轻度畸形或无畸形。⑥在医师、患者和家属中,至少有两者对再造耳基本满意。当然,再造耳要满足以上的要求非常困难。即便餐是比较有经验的整形外科医师,也不能保证每一例全耳再造手术都能够达到上述标准。
  展望
  展望全耳再造的未来,除了曹谊林等在生物材料(组织工程耳支架)方面的突破,以及在外耳再造和听力重建能否完美结合等方面的突破外,探索和掌握皮肤的收缩强度、耳支架的高度和负压的强度三者之间的平衡关系,是准确预估全耳再造手术效果的关键。
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